40 anys d’economia de la salut: tercera i última taula (II)

(...Continua de l’entrada anterior)  

Aquesta tercera Taula va seguir amb la intervenció d’una persona que em permeto qualificar com a “savi” en matèria econòmica, en el sentit més autèntic de la paraula. Amb una trajectòria acadèmica molt brillant, i que presenta com a punt culminant la càtedra d’economia a la Universitat de Harvard que va exercir durant 7 anys. Es tracta del professor Andreu Mas Colell, exconseller d’Economia de la Generalitat, i molt coneixedor també dels problemes de la sanitat catalana. 

El professor Andreu Mas Colell va iniciar el seu parlament felicitant a la Comissió de Salut per la tasca que han dut a terme durant tots aquests anys. La va definir com una comissió innovadora i dinàmica que ha tingut una rara acceptació, atès que déu ni do del cas que els han fet en el seu propi país amb un impacte real sobre el nostre sistema sanitari. Va dir que en aquella sala qui menys sabia d’economia de la salut és era ell, i per això centrava la seva intervenció parlant en general de l’economia del benestar. 

Aquesta és el resum de la intervenció del professor Mas Colell: L’economia del benestar té dos eixos, el de l’eficiència i el de l’equitat. L’eficiència és molt econòmica, i l’equitat és més un concepte moral; són coses diferents. No és savi posar primer l’eficiència i que resulti el que resulti en termes d’equitat o de posar primer l’equitat i que passi el que sigui en termes d’eficiència. Cal combinar  aquests dos eixos. Hem d’aconseguir el llindar d’aplicació universal més alt possible i a la vegada sostenible,  i al mateix temps, el mínim benestar en salut ha de ser el màxim possible. Hi ha una certa fricció entre plantejaments generals de benestar i com ho fem normalment en la realitat que és sector per sector, quan benestar ho combina tot salut, dependència, etc. En la meva exposició parlaré de benestar com si benestar fos només la salut.

En sanitat hi ha unes responsabilitats públiques: en termes ex-ante la responsabilitat pública és promoure l’augment d’anys de vida saludable. És important destacar en aquest cas que no tot es comptabilitza com a despeses sanitàries: si mengem saludable, o si tenim bones clavegueres... tot això és importantíssim i contribueix a millorar les condicions de vida, però no es comptabilitza com a despesa sanitària. El sistema sanitari es cuida molt més de l’ex-post, de garantir que hi hagi un tractament mèdic disponible quan sigui necessari i per a tothom, i ara si, els diners que van a garantir això és el que entenem com a despesa sanitària.

Parlem ara de finançament; com que les necessitats ex-post són una variable aleatòria atès que hi entra la sort, el sistema sanitari, en termes generals és part del sistema d’assegurança, per tant el finançament del sistema de salut és part d’un mecanisme d’assegurança, que per raons d’eficiència i no només d’equitat ha de ser universal i des del moment zero (el nen que neix malalt ja està assegurat). Si l’assegurança és universal i des de l’edat zero, en principi el finançament pot ser públic o privat, i en aquest cas ha de ser obligatori; en el món tenim els dos models i diferents combinacions entre ells. I tot això és compatible amb cobertures privades complementàries.

Val la pena reflexionar sobre el significat d’Universal, que ha de ser des d’abans del naixement i ha de cobrir tot allò important. En algun moment  caldria posar la línia entre el que es cobreix i el que no es cobreix, però potser podem evitar posar cap topall. De fet estic parlant del copagament que només m’interessa si està graduat amb la renda. Alguns poden pensar que estem amb un sistema impositiu progressiu; per tant no és raonable un copagament perquè els que tenen rendes més altes ja paguen més. Però aquest argument es desfà perquè una imposició progressiva no és un absolut del principi d’equitat; també hi entren els compromisos polítics i els equilibris d’economia política. L’impost sobre la renda compleix dues funcions: la de solidaritat, amb transferència de recursos dels que més tenen als que tenen menys, i  l’altre és simplement pagar per els serveis que es reben dels serveis públics. Si considerem només la funció re-distribuïdora, els ciutadans haurien de pagar pel serveis que rebin, ara bé com que hi ha una part dels impostos que es dedica a la redistribució, una manera d’implementar-ho seria rebaixar els preus que els ciutadans han de pagar per els serveis públics que reben. En el cas de la salut els ciutadans quer tenen un nivell de renda baix, el sector públic els ofereix una assegurança complerta, i els que tenen un nivell de renda alt els serveis públics els ofereixen una assegurança incomplerta, perquè es considera que amb el seu nivell de renda es poden pagar els serveis complementaris. 

Sobre les malalties minoritàries, si són greus, han d’estar cobertes per el sector públic. Això té implicacions en el finançament, perquè el cost del tractament d’una malaltia  minoritària ha d’incloure el cost de la recerca, perquè sinó ningú la faria. Vull recordar l’anomenada economia del comportament que vaig poder observar quan dialogava contínuament amb el departament de Salut per qüestions de finançament. És allò que es pot definir com l’efecte certesa, és a dir si hi ha un fàrmac que cura amb certesa una malaltia greu, l’onada per la cobertura pública és molt gran, ho has de finançar i treure els diners d’on sigui; no hi ha arguments. És el que va succeir per exemple amb els medicaments de l’hepatitis C. 

Pel que fa a l’execució de la salut, el que és essencial és que el sector privat concertat ha de ser de la mateixa qualitat que el públic. Garantit això, qüestionar la provisió privada no té cap justificació econòmica sòlida. Tinguem en compte també que el sector privat pot capitalitzar l’alt nivell mèdic cap a l’exterior sent un pol d’atracció basat en el prestigi dels professionals. Soc partidari de la col·laboració públic privada de manera que tant la part pública com la privada hi guanyin. 

Per posar un exemple: Si un hospital públic, amb bona reputació, que per raons d’una crisi financera està descapitalitzant-se, per comprar un aparell tecnològicament avançat podria admetre una entitat privada que li aportés el servei; encara un altre exemple, si un hospital públic disposa de sol, però no té finançament per construir un nou edifici, podria accedir a un finançament privat cedint per exemple un dret d’us sobre una part del nou edifici.

Encara un últim comentari sobre els directius sanitaris. Els directius de les institucions públiques sanitàries són claus; poden ser enginyers, metges, infermers, el que es vulgui. El que és important és que siguin bons i que hi hagi un bon sistema de selecció i que siguin bons professionals. Fer carreres de gestors públics com volen alguns, comença a ser similar a fer els antics “cossos de funcionaris” i això pot sortir molt malament. Crec molt més amb sistemes de selecció amb concursos públics de selecció, amb “head hunters” si cal, amb currículums avaluables. Si volem professionals d’alt nivell, necessitem que les renovacions de professionals no coincideixin en temps d’eleccions,  per deslligar la seva contractació de la política, i també necessitarem compensar-los econòmicament de forma similar al que es paga en el sector privat. No em val allò de que un gerent no pot guanyar més que el president de la Generalitat...

(Continuarà...)