dissabte, 30 de novembre del 2013

Segon informe de la Central de Resultats de l’APS i primer de Salut menta


Escrit per:
Dr. Toni Iruela (@airuelal)
EBA Vallcarca SLP.















Caldria en properes edicions d'aquests informes afegir altres indicadors  significatius


Tanmateix representen un exercici de transparència que caldria anar millorant


El passat 27 de novembre en una jornada organitzada per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) del Departament de Salut es van presentar davant uns 600 professionals el segon informe de la CdR (Central de Resultats) de l’APS (Atenció Primària de Salut) de Catalunya i el primer de Salut Mental (SM). Poden accedir-hi clicant aquí
  
Amb la presentació de l’informe de Salut Mental es produeix la normalització i ara ja totes les línies assistencials disposen del seu informe. Cal felicitar-se com a sector salut per això.
Intentaré en aquest post fer un resum de les principals dades presentades en l’informe d’atenció primària i algunes reflexions o valoracions al respecte.

Pel que fa a l'Atenció Primària l’informe pretén millorar el coneixement de l’atenció primària de salut, facilitant l’avaluació i la comparació entre equips d’atenció primària (EAP). En l’informe hi participen els 369 EAP del sistema sanitari integral de Catalunya (SISCAT) i s’analitzen un conjunt de més de 50 indicadors rellevants agrupats en les següents dimensions:  dades generals, atenció centrada en el pacient, adequació, efectivitat, eficiència i del projecte Essencial. 

Els valors dels indicadors corresponen a l’any 2012.


El conseller Ruiz, en l'acte de presentació de la central de
resultats en els àmbits d'atenció primària i salut mental

Principals resultats que cal destacar de l’estudi 

           El 74,1% de les persones assignades a un EAP va ser atès pel seu equip com a mínim una vegada durant l’any 2012. (72,5 % l’any 2011).

Els 45,5 milions de visites realitzades equivalen a 6,2 visites per habitant; si només es tenen en compte les persones que han estat ateses, la mitjana és de 8,2 visites. La reducció respecte a anys anteriors es manté sobretot com a resultat de la implantació de la recepta electrònica i de l’increment de l’atenció telefònica, CatSalut respon, Canal Salut. (any 2011: 46,6 milions de visites i 8,6 visites per població atesa).

Els metges de família atenen 24,5 pacients al dia i el personal d’infermeria, uns 13 pacients al dia. (any 2011: 25,3 i 13,3 )

La percepció favorable dels usuaris dels serveis d’atenció primària té uns valors molt alts. La satisfacció dels usuaris amb els serveis d’atenció primària és d’un 7,90 sobre 10 i la fidelitat és del 90%. (les dades de l’informe anterior ja eren del 2012).

L’índex de reclamacions va ser de 0,2 per 1.000 visites d’atenció primària l’any 2012, quan l’any 2011 va ser de 0,31.

Els ítems pitjor valorats són l’atenció rebuda als CAP per un problema
urgent i la facilitat que els usuaris obtinguin el dia de visita que volen. Cal destacar l’elevada confiança en els professionals que, amb un 94% de valoracions positives, segueix en els nivells de l’excel·lència.

La taxa d’urgències hospitalàries va ser l’any 2012 de 417 urgències per cada 1.000 assegurats quan l’any 2011 va ser de 435,3.

S’han produït 5,9 hospitalitzacions evitables atribuïbles a l’atenció primària per cada 1.000 habitants (6,7 l’any 2011). La insuficiència cardíaca congestiva i la malaltia pulmonar obstructiva crònica tenen les xifres més elevades d’hospitalització evitable. En aquest sentit, cal ressenyar que les característiques socioeconòmiques dels ciutadans atesos hi tenen un efecte determinat, ja que d’un pitjor nivell socioeconòmic en deriva un nombre més elevat d’hospitalitzacions evitables.

La cobertura vacunal infantil és molt elevada (92,2% de menors correctament vacunats), el 2011 va ser de 91,1% i manté una tendència alcista, i la tendència en cobertura vacunal antigripal en persones de més de 59 anys és decreixent des de l’any 2009, i ha assolit el 51,3% de la població diana, quan el 2011 va ser del 55%.

El 65,7% dels pacients tenen un control de la diabetis bo o acceptable quan l’any 2011 va ser del 63,1%.

L’any 2012, la despesa farmacèutica pública per usuari dels EAP va ser de 234,9 euros, mentre que l’any 2011 va ser de 302,8 euros. I pel que fa al a la mitjana de receptes per assegurat consumidor va ser l’any 2012 de 23,6 quan l’any 2011 va ser de 27,9. 

El projecte "Essencial: Afegint valor a la pràctica clínica" és una iniciativa que promou recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor amb l’objectiu de contribuir a millorar la qualitat de l’atenció sanitària i la sostenibilitat del sistema sanitari català. Per iniciar l’avaluació del projecte Essencial s’han seleccionat 2 indicadors que mostren la implantació en els EAP de les pràctiques de poc valor referides en aquelles recomanacions, anteriors a l’inici del projecte, % de pacients consumidors d’antiulcerosos sense justificació farmacològica (29,2%) i % de consumidores de bifosfonats de 55 anys o més amb 5 anys o més de tractament (5,4%).

Què no trobem a l’informe?

Ens trobem ja amb un segon informe que només ha incorporat els indicadors del projecte Essencial respecte al primer informe com a gran canvi. Tornaré a recollir en aquest post algunes de les valoracions que ja feia en aquest mateix blog quan es publicava el primer informe.

Una reflexió inicial és si realment els indicadors seleccionats mesuren realment el producte de l’APS, un ciutadà llegint-lo es fa una idea del que es fa als EAP de Catalunya?.

Els resultats d’aquest informe haurien de permetre al Servei Català de la Salut, en tant que asseguradora pública, incloure objectius de manteniment i millora de la qualitat en els seus contractes de servei amb els EAP. No trobo justificable que no es publiqui el grau de compliment del contracte del CatSalut de cadascun dels EAP, dada que sens dubte disposa el CatSalut.

Crida l’atenció que els indicadors d’eficiència només incloguin indicadors de farmàcia i no s’inclogui el pressupost assignat a cadascun dels EAP.

A diferència dels informes de l’atenció hospitalària no s’inclouen cap altre indicador de sostenibilitat econòmica (solvència, liquiditat, endeutament, cash flow, etc...). Sens dubte, que el proveïdor majoritari de l’APS sigui l’ICS ha condicionat aquest aspecte pels seus condicionants econòmic-financers-pressupostaris, malgrat ser empresa pública proveïdora de serveis del CatSalut.

El Dr. Josep Maria Argimón és el director
de l'AQuAS de Catalunya
En base a quins indicadors podríem saber quins són els equips més resolutius? No hi ha cap referència a la utilització per part dels EAP de proves complementàries (analítiques, RX, EMG, TAC, etc....) ni de les seves  derivacions a atenció hospitalària / especialitzada. S’haurien d’incloure a més a més el temps en realitzar les proves complementàries i el d’obtenir la visita de l’especialista hospitalari. Ho trobo del tor imprescindible en un context en el que està sobre la taula que aquests aspectes s’incloguin al proper contracte de CatSalut.

L’informe no recull cap referència a la satisfacció dels professionals que hi treballen als EAP (satisfacció, absentisme laboral, ...).

Tampoc incorpora cap indicador ni de docència ni de recerca.

Tot i que no és l’objectiu de l’informe (de fet sembla orientat específicament en la direcció contrària) tant per la forma de presentar els resultats com per l’absència d’alguns indicadors imprescindibles, podria ser interessant la comparabilitat entre diferents EAPs i diferents models de gestió (ICS, concertat, EBAs,...).  

Altres punts de millora i avenç podrien ser incorporar en l’informe dades socials que sens dubte tenen influència en salut i en l’assistència sanitària. També seria molt interessant que algunes dades s’agrupessin per sectors i regions sanitàries.

Si bé ens hem de felicitar per la publicació d’aquest segon informe de la central de resultats d’atenció primària, espero que en el proper informe es vagin incloent alguns dels indicadors que he descrit en aquesta valoració.


L’APS mereix una descripció més amplia i detallada que demostri la seva gran responsabilitat i influència en els nivells de salut de la població de Catalunya.


www.rbaestudisiprojectes.cat

diumenge, 24 de novembre del 2013

L’Agència de Salut Pública de Catalunya més que mai !



Escrit per Dr. Toni Iruela
Metge de Família. EBA Vallcarca SLP.
@airuelal














Aquesta setmana, l’ASPCAT ha esta notícia en relació a les cigarretes electròniques. I és que el passat dijous el seu director el Dr. Antoni Mateu va anunciar la seva intenció d’adaptar les cigarretes electròniques a la llei antitabac vigent, i així fer realitat que l’any 2014 no es pugui fumar en cap espai tancat públic o privat, amb un avantprojecte de llei  que es debatrà al Parlament. Cal felicitar-se per aquesta iniciativa que torna a ser pionera en la Salut Pública de tot l’Estat.

Seguint el que en un anterior post d’aquest blog anunciàvem com a alguns debats pendents de la sanitat catalana, vull tornar a emprendre algunes reflexions pel que fa a la Salut Pública. També en un anterior post comentàvem que el passat 22 d’octubre es va publicar el Decret Llei 5/2013, de mesures de racionalització i simplificació de l'estructura del sector públic de la Generalitat de Catalunya. Aquest Decret implicava l’extinció de la personalitat jurídica de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT).

La Dra. Carme Cabezas i el Dr. Antoni Mateu de l'ASPCAT
L’ASPCAT va ser el resultat del consens reflectit en la Llei de SP del 2009, aprovada per unanimitat. Què ha pogut passar per justificar aquesta decisió? Semblaria que per aquesta modificació caldria el mateix consens i d’un procés polític almenys tan transparent i argumentat com el que va permetre la seva aprovació.

Pel que m’ha arribat sembla que el procés fins ara s’està fent de manera unilateral, i a esquenes dels principals sectors implicats, incloent l’administració local, els agents socials i les entitats professionals i científiques del sector. En aquest sentit voldria destacar la tribuna publicada a La Vanguardia “Una agència necessària”  el passat 6 de novembre  pels reconeguts especialistes en Salut Pública Jordi Alonso (IMIM-UPF), Pedro L. Alonso (UB), Josep Maria Antó (UPF), Fernando Garcia Benavides (UPF-Sociedad Española de Epidemiologia), Manolis Kogevinas (Creal-Universitat d’Atenes), Miquel Porta (UAB) i Jordi Sunyer Deu (UPF).

Recordem que els objectius que van caracteritzar la creació de l’ASPCAT van ser:
  • Separació de les funcions polítiques de les tècniques i executives
  • Modernització de la provisió, amb major agilitat en les seves funcions;
  • Governança amb participació interdepartamental i local;
  • Desplegament d’una estructura territorial fortament connectada amb la resta de recursos locals;
  • Autonomia de gestió i possibilitat de captació de recursos propis.



Què podem perdre amb la desaparició de l’ASPCAT?  
  • Un model organitzatiu per respondre a les necessitats que enfronta la SP i al repte del seu encaix integrador amb el sistema de salut (especialment l’atenció primària i salut comunitària) en la protecció i promoció de la salut;
  • La possibilitat de posar la salut en totes les polítiques mitjançant la  participació dels sectors implicats en les decisions, en el comandament i en la disponibilitat de tenir un ens instrumental al servei de les polítiques de salut pública (SP).
  • Una eina de gestió de la SP per les administracions, especialment la municipal i supramunicipal, que veurà com es perd l’agilitat d’establir convenis de col·laboració per la prestació de serveis, alterant la coordinació i la capacitat resolutiva eficient.
  • La pèrdua del marge de maniobra i d’autonomia i responsabilitat de les estructures regionals per actuar, que no podran ser el primer nivell de resolució, amb el resultat que moltes situacions i problemes acabaran afectant als nivells centrals de decisió, de manera semblant als models de països en desenvolupament.
  • Deixarà de tenir sentit la relació amb el CatSalut, el contracte programa i la integració amb el sistema assistencial, deixant el concepte de prestació dels serveis de SP i el seu assegurament, en suspens.

Per altre part, vull recordar que l’ Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPBCN) ha complert 10 anys el passat 1 de gener. Aquesta Agència, referent internacional en salut Pública, cal saber que està formada en un 60% per l’Ajuntament de Barcelona i en 40% pel Departament de Salut tant pel que fa al seu Govern com al seu finançament. Sent un excel·lent exemple de com compartir autoritat política, govern, finançament i aspectes tècnics.

En la vigent  Llei de Salut Pública es deixa l’ ASPBCN integrada a l'ASPCAT que es descentralitza a Regions. Tant la Diputació de Barcelona com l’Ajuntament de BCN estan representats en el Govern de l’ASPCAT pel seu pes i tradició a la Salut Pública. Caldrà resoldre alguns aspectes que fan que no sigui massa coherent el que l’Ajuntament de Barcelona formi part de l’ASPCAT  i en canvi la resta d’Ajuntaments de Catalunya no. I per altre part, sortirà la Generalitat de l’ASPBCN? Jo diria que no.


Tal com diuen els experts citats amb anterioritat, esperem que aquesta no sigui una decisió definitiva (de fet el Parlament ho haurà de ratificar, i aquí caldrà veure quina serà l’actitud dels diferents grups parlamentaris i molt  especialment d’ERC) i que hi hagi la voluntat del Govern i en particular del Conseller en trobar el consens necessari amb tots els sectors implicats incloent l’Administració local, els agents socials i les entitats professionals i científiques del sector. La situació actual de crisi fa més necessària que mai les polítiques de Salut Pública, la problemàtica de l’alimentació infantil, les malalties mentals i l’augment del risc de suïcidi, l’augment del turisme i noves malalties són només alguns exemples en que una plena ASPCAT té tot el seu sentit.


dissabte, 23 de novembre del 2013

Les Retribucions del personal directiu del sector públic de la Generalitat



Si el Projecte de Llei s’aplica tal com està previst, la mediocritat està garantida


Algun gerent professionalment reconegut acceptarà ser retribuït per sota del que el mercat li ofereix?  



En elpost anterior vaig exposar la necessitat que els sous dels gerents de les empreses sanitàries estigués d’alguna manera modelat. Desconeixia al escriure-ho que en la Llei de Mesures Fiscals i Financeres d’acompanyament dels pressupostos, el govern legisla al respecte. Abans de donar la meva opinió sobre aquest projecte legislatiu, és millor oferir una pinzellada del contingut del mateix. Veiem-ho


Aquesta…no és la nòmina d'un gerent….
El Projecte de Llei de Mesures Fiscals, Administratives, Financeres, i del Sector Públic, en la seva Disposició addicional vint-i-tresena, regula al personal directiu que presta serveis en els ens, entitats, organismes i societats mercantils en les quals la Generalitat participa, directament o indirecta, de forma majoritària (superior al 50 % del seu capital o majoria dels drets de vot o capacitat per nomenar o cessar la majoria de membres del seu òrgan de govern). En queda exclòs el personal directiu que presta serveis a les entitats autònomes administratives.

Es considera “personal directiu del sector públic” a aquelles persones que exerceixen funcions d’especial responsabilitat gerencial. La pròpia norma explicita quines són aquestes funcions, i que comporten:
  • Dedicació única o principal de la jornada, participació directa en la definició/execució de polítiques públiques, capacitat de comprometre externament a l’organització, direcció d’equips de persones, gestió i execució de pressupostos i responsabilitat pel compliment d’objectius.
En qualsevol cas es considera personal directiu als efectes establerts en la disposició  addicional 23ª :
  • Els membres dels consells d’administració de societats mercantils participades que assumeixin funcions de la màxima responsabilitat. I les persones que, no sent administradors, assumeixen la màxima responsabilitat en les societats mercantils.
  •  
  • Les persones que actuen sota la dependència exclusiva dels màxims òrgans de govern  o consells d’administració o exerceixen funcions amb autonomia i responsabilitat només limitades per les instruccions o criteris dels òrgans de govern (alts directius).
1. El règim retributiu d’aquest personal el determinarà el Govern mitjançant Decret, en funció d’una classificació de l’entitat, ens o organisme en què prestin serveis.

2.  L’estructura retributiva estarà formada per :
  • Una assignació bàsica.
  • Un complement de càrrec.
  • I, si escau, retribució variable en funció dels objectius o resultats  fixats.
Les retribucions íntegres de caràcter fix (assignació bàsica + complement de càrrec) no poden ésser superiors a les fixades per un conseller de la Generalitat o les que es determinin anualment a les lleis de pressupostos. Aquestes retribucions s’assimilen a les dels alts càrrecs al servei de la Generalitat.

3. En quant a les indemnitzacions per extinció dels contractes laborals d’alta direcció la disposició incorpora la regulació que ja està vigent per la normativa bàsica de l’Estat (Disposició addicional vuitena de la Llei 3/2012) : 7 dies per any, preavís de quinze dies, nul·litat de clàusules contractuals que ho contravinguin, i fa especial èmfasis en que no pot rebre cap mena d’indemnització  el personal que tingui la condició prèvia de funcionari de carrera o laboral amb reserva de lloc de treball. Els contractes d’alta direcció s’han de comunicar a Funció Pública. Les retribucions dels alts directius s’hauran d’incloure en la memòria de l’entitat i trametre als departaments competents en matèria de funció pública i d’economia i finances.

Queda pendent la publicació d’un reglament de desenvolupament de la norma. Un cop publicat aquest reglament els contractes d’alta direcció i si cal els estatuts de les entitats tindran un termini de tres mesos per adaptar-se, adequant-se al règim del personal directiu del sector públic de la Generalitat.

La resta de personal, directiu o no, que estigui fora de conveni, també es veurà afectat perquè ”seran objecte de revisió i, en el seu cas, adequació, les contractacions en règim laboral ordinari que tinguin fixades retribucions iguals o superiors per al càrrec de director general (76.270’38 €/any) i no siguin subjectes en tot o en part a conveni col·lectiu”. En aquest cas la norma no ens diu si l’adequació suposarà una reducció del salari en cas de que el que percebin sigui superior al d’un director general.

Veurem que diu el reglament i si tindrà present que la modificació de condicions substancials de condicions de treball, entre elles la quantia del salari, està subjecta a unes determinades normes laborals (article 41 Estatut dels Treballadors).

Vist el contingut, voldria fer les observacions següents: Jo demanava una regulació de salaris per evitar contradiccions com la que hem conegut aquests dies de que el director general del Consorci del Parc Taulí cobri  quasi un  15% més que el gerent del Clínic quan a nivell de responsabilitat, de pressupost gestionat, i de currículum, en tot cas això hauria de ser al revés.


Sembla que les "dietes" per assistir a consells
d'adminstració d'empressés públiques, no
estaran permeses pel personal al servei
de l'Adminstració de la Generalitat 
Que el projecte de llei, equipari els sous dels gerents als “d’un conseller” em sembla un error monumental. Vol dir, ni més ni menys, que tindrem com a gerents dels centres sanitaris a persones tan ineficaces com la majoria de consellers d’aquest i altres governs. Els salaris depenen de la responsabilitat que s’assumeix i una manera de mesurar-la és la magnitud del pressupost que es gestiona. Establir barreres en relació al que cobren  alts càrrecs de l’Administració és voler que tot funcioni com funciona  a l’Administració.

El projecte de llei també preveu que els càrrecs de l’equip directiu diferents al de gerent, no puguin cobrar més que un director general. La millor manera, junt amb la limitació anterior, d’omplir els nostres hospitals d’ineptes. 

Jo crec que els salaris dels gerents dels centres de titularitat pública, o majoritàriament pública, els ha de regular el mercat, establint això si, una certa regulació que eviti situacions  arbitràries. Amb aquest projecte de llei l’únic que s’aconseguirà és retribuir en excés als inútils que acceptaran aquestes condicions. Són els únics que les podran acceptar    

Recomano la lectura del post que al respecte ha escrit Josep Maria Via en el seu blog