Els Consorcis i les Empreses Públiques de Salut: Final de cicle?

Estem emprenent un viatge que ens porta de l’eficiència a la burocràcia, i de la gestió empresarial als comissaris polítics

Una nova disposició legislativa converteix en un “zero a l’esquerra” la governança de les EPiC

A meitat de gener vàrem saber que la Llei de mesures fiscals, administratives i financeres del sector públic que s’estava tramitant en el Parlament de Catalunya incloïa una mesura que implicava que les EPiC havien de dotar-se d’un responsable de fiscalitzar i de controlar l’estat econòmic financer de l’entitat que dependria del màxim òrgan de govern de l’entitat amb unes competències i funcions que serien definides pel departament d’Economia. La seva dependència seria doble atès que aquesta figura dependria també de la Intervenció de la Generalitat. En la pràctica volia dir que Economia desembarcava en el consorcis amb una figura que podia comportar la pràctica intervenció del centre i el final de l’autonomia de gestió, si és que en aquests últims temps es pot parlar d’aquest concepte, atacat des de tots els flancs possibles per les diferents mesures que el departament de Salut ha anat i està prenent.

Per acabar de rematar la jugada, ara la Llei de mesures fiscals, administratives i financeres  del 2017 aprovada en el Parlament de Catalunya, en el seu article 173 inclou la “supervisió contínua d’entitats del sector públic”, que en la pràctica equival a instaurar un “comissari polític” a totes les empreses públiques i consorcis. L’article en qüestió diu així:

1. Les entitats participades majoritàriament per l'Administració de la Generalitat estan sotmeses a un sistema de supervisió contínua amb la finalitat de verificar la subsistència dels motius que en van justificar la creació i el grau de compliment dels objectius propis de les funcions i activitats encomanades d'acord amb els instruments de gestió corresponents, i també l'adequació dels serveis i activitats a les pràctiques de bona administració, mesurada en termes d'eficàcia organitzativa, qualitat del servei i bon govern.

2. El sistema de supervisió contínua a què fa referència l'apartat 1, sens perjudici de les funcions que corresponen a la Intervenció General en l'àmbit economicofinancer establert per la normativa vigent, és exercit pel departament competent en matèria d'administració pública d'acord amb el marc d'actuació, la metodologia i l'abast que determini per reglament el Govern.

Aquesta supervisió s’exercirà doncs des del departament de Governació, i s’afegeix a la, en la pràctica, intervenció econòmica de la EPiC. Si a aquesta cotilla administrativa se li afegeixen els “encàrrecs de gestió” derivats de  la col·laboració vertical que establirà la nova llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària, ens trobem que Consorcis i Empreses Públiques passaran a  ser entitats sense cap mena de capacitat de decisió al servei dels objectius que se’ls marquin, sense possibilitat de poder incidir en la manera d’assolir aquests objectius. Se’ls dirà què han de fer i com ho han de fer. En definitiva es substitueix l’autonomia de gestió per ordres d’obligat compliment.

En aquestes condicions cal formular algunes preguntes. La primera relativa a la legitimitat d’un canvi de model que no ha passat per les urnes, i que de mica en mica, des del departament de Salut es van col·locant els diferents elements que el fan possible. La segona, de que servirà un equip directiu professional quan amb aquest nou panorama probablement amb una mena de capatàs al front de les organitzacions n’hi hauria prou, i la tercera relativa als òrgans de govern; amb una institució intervinguda en lo econòmic i controlada en lo polític, cal un òrgan de govern? Per quin motiu? Per a fer què?

Certament la sanitat catalana està vivint moments convulsos, no tant per la difícil conjuntura que li ha tocat viure, sinó sobretot per la utilització mesquina que s’està fent d’aquests problemes i que tot i ser majoritàriament falsos estan servint per justificar uns canvis que ningú pot assegurar que serveixin per millorar el sistema sanitari. Estem davant d’uns polítics que volen canviar si o si el model sanitari, i que aprofiten qualsevol excusa sigui real o imaginària, per justificar canvis sense que ningú avaluï els seus resultats i la seva incidència en la millora de la salut dels ciutadans.

Eliminada l’autonomia de gestió, substituint l’agilitat en la presa de decisions per la burocràcia del funcionariat, controlant-t’ho tot des de la cúspide de la piràmide, s’acabarà transformant un model sanitari d’èxit en una organització monstruosa, cara i ineficient. Estem davant de la llei del pèndul; ara toca anar en aquesta direcció, i els humans som tan absurds que no canviarem per més que l’evidència s’imposi, fins que una nova etapa ens porti a caminar en la direcció contrària.

Liquidats els consorcis, limitades les empreses públiques, intervingudes econòmicament i política les EPiC, ara només cal eliminar els gerents i els òrgans de govern. És la última pedra a la sabata que li queda a un departament que cada dia demostra més de quin peu calça.

www.rbaestudisiprojectes.cat

Presentat el Pla Nacional d’Urgències

Atès que el problema de les urgències no pot tenir grans solucions, aquest Pla tampoc pot aportar mesures espectaculars i es configura al voltant del que ja hi ha establert. És una millora del que ja tenim.

El problema està en els malalts que saturen els boxs d’urgències, pendents d’ingrés i que alternativament alguns d’ells només poden ser atesos en dispositius sociosanitaris.

El Pla Nacional d’Urgències neix sense una dotació econòmica per poder materialitzar les seves propostes. Costa creure que els diners puguin sortir d’altres conceptes pressupostaris, atès que si els pressupostos estan ben fets, per poder endegar aquestes noves accions, hi haurà altres previsions que no es podran dur a terme. 

Ja s’ha fet públic el Pla Nacional d’Urgències que s’estava cuinant al CatSalut des de fa aproximadament un any. En tot aquest període, diferents declaracions del conseller Comin havien situat el llistó de les expectatives molt alt pel que fa als resultats d’aquest Pla. El cert és que quan s’ha donat a conèixer aquestes expectatives s’han vit decebudes perquè el Pla millora la situació actual de les urgències a Catalunya, però en cap cas soluciona el greu problema de l’espera des que un malalt és diagnosticat en un servei d’urgències hospitalari i el moment en que se li assigna un llit d’hospitalització. Tant és així, que el departament de Salut es fixa un termini de 4 anys per aconseguir que cap pacient estigui més de 24 hores “aparcat” a urgències pendent de que se li pugui assignar un llit. Aquest objectiu per si sol ja explica que el Pla Nacional d’Urgències en cap cas respon a les promeses fetes pel conseller. I no hi respon, perquè el problema continua sent el del drenatge dels malalts que necessiten un llit i no poden ingressar perquè l’hospital no disposa de llits buits.

Els entesos creuen que fins que no s’articuli adequadament el suport dels centres sociosanitaris a les necessitats de les urgències hospitalàries, el problema subsistirà. És com a mínim curiós que una de les mesures del Pla per optimitzar el problema del drenatge consisteixi a planificar anualment les necessitats estructurals segons la pressió de les urgències, com si la intensitat d’aquesta pressió fos una constant. El Pla presenta doncs una qüestió pendent que no s’aborda amb profunditat com és el del drenatge dels malalts que no poden ser ingressats per manca de llits.

Val a dir però, que el Pla Nacional d’Urgències es fruit d'un procés participatiu i per tant aporta altres aspectes positius que cal ressaltar. En primer lloc s’ha de destacar els cinc nous CUAP que es posaran en servei a Girona, Mataró, Badalona, Reus i a Lleida. Si s’aconsegueix que la població entengui que en aquests dispositius assistencials de l’assistència primària, els malalts poden ser diagnosticats, la posada en funcionament d’aquests nous CUAP pot servir per descongestionar la pressió als serveis d’urgència dels hospitals. Cal insistir però que aquesta descongestió en cap cas afectarà al nombre de malalts pendents d’aconseguir un llit per ingressar, atès que el CUAP resol exclusivament urgències que no requereixen ingrés hospitalari.

També és interessant destacar el paper del SEM que està cridat a jugar un protagonisme important i per això tindrà la consideració d’un servei públic essencial i en particular intervindrà en la potenciació de l’hospitalització a domicili. Un altre aspecte de gran interès la creació dels nous equips ESIC (equips de suport integral a la cronicitat), a imatge d’algunes experiències pilot que s’estan duent a terme des de fa temps al Parc Taulí de Sabadell o a l’Hospital de Terrassa, en les que equips conjunts de professionals de la primària i dels hospitals esmentats, han treballat conjuntament per reduir les visites de malalts crònics complexos als serveis d’urgències. També a la ciutat de Barcelona s’han posat en marxa experiències d’aquest tipus.

Altres aspectes destacats del Pla son la consolidació del 061-CatSalut Respon com a porta d’accés no presencial a l’atenció urgent, per tal que des d’aquest servei es pugui orientar als ciutadans en la utilització del recurs sanitari més adient quan estiguin davant d’una urgència. Així mateix dins d’aquest servei, que ha estat objecte d’una potenciació important aquests últims mesos per tal de donar-lo a conèixer a la ciutadania, es crearan dues noves línies d’atenció inexistents fins ara: la d’atenció pediàtrica i la de salut mental, que estan a disposició dels ciutadans 24 hores al dia i 365 dies a l’any.

També resulta xocant que el Pla no s’hagi dotat d’un pressupost específic per poder abordar les accions de nova creació que el Pla propugna. Es diu que els diners sortiran d’altres parides pressupostàries, el que equival a dir, que per endegar les mesures previstes pel Pla, hi haurà altres accions que no es podran fer, partint de la base que el pressupost estigui ben fet. D’on sortiran els diners per crear 5 nous CUAP? I per dotar de més personal el SEM? Per posar només dos exemples. 

El Pla Nacional d’Urgències està organitzat al voltant de 10 Eixos, i un total de 30 accions, unes més significatives que les altres. Aquest enfoc del treball està fet molt a l’estil David Elvira, que acostuma a parlar també d’eixos, palanques de canvi, accions... Diguem que la presentació manté “l’estil de la casa”. 

Malgrat tot estem davant d’un bon treball de la Dra. Cristina Nadal i el seu equip, que malauradament no resoldrà el problema de la saturació dels boxs d’urgències dels hospitals perquè no ataca amb decisió la potenciació de la contractació de llits de subaguts dels centres sociosanitaris. Mentre aquests centres tinguin una bona part dels seus llits ocupats per malalts eminentment socials amb poca dependència mèdica i sanitària, continuarem veient en els serveis d’urgència hospitalaris malalts aparcats pendents de poder ingressar. Allò que el conseller Comin volia solucionar, és precisament el que té un tractament més superficial en aquest treball. De tota manera, algunes de les mesures que el Pla contempla són, sens dubte, un pas endavant.

www.rbaestudisiprojectes.cat

Les desigualtats en salut i el departament de Salut

Posar més diners per atendre millor a la població no resol el problema: calen mesures correctores a més de mesures pal·liatives.

Com molt bé deia Boi Ruiz, referint-se a les desigualtats en salut, “l’estat de salut de les persones depèn molt més del codi postal que no pas del seu codi genètic”

El departament de Salut ha decidit assignar aquest any 12,5 milions addicionals a 155 equips d’atenció primària amb l’objectiu de combatre les desigualtats en salut de la població. Aquesta decisió és conseqüència de l’aplicació d’un indicador socioeconòmic compost elaborat per l’AQuAS. Aquest indicador compost permet classificar les àrees bàsiques de salut d’acord amb el seu nivell socioeconòmic i engloba fins a set índex diferents com la població exempta de copagament farmacèutic, la població amb rendes inferiors a 18.000€, la població amb rendes superiors a 100.000€, la població amb ocupacions manuals, la població amb instrucció suficient, la mortalitat prematura i les hospitalitzacions potencialment evitables.  

Sense voler posar en qüestió la validesa d’aquest indicador, ni la dificultat de mesurar algun dels índex que l’integren, sembla evident que les desigualtats en salut de la població depenen d’un conjunt de circumstàncies entre les quals l’atenció sanitària és un factor més, però no l’únic. Com deia l’exconseller de Salut Boi Ruiz el codi postal és indicatiu d’aquells barris o zones que presenten un nivell de privació econòmica elevat, i això comporta a la vegada indicadors de salut desfavorables. Per tant, sembla raonable pensar que el problema de les desigualtats en salut de la població requereix solucions transversals entre departaments de l’Administració. No és exclusivament un problema d’assistència sanitària, sinó que també és un problema d’educació, de recursos econòmics, de salubritat, de condicions de vida adequades, etc. estem davant d’un problema originat per múltiples circumstàncies que requereix una solució molt transversal. En cap cas, les mesures aportades només des del departament de Salut seran suficients per resoldre el problema.

“Els determinants socials de la salut són les condicions en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen i són els principals responsables no només de la situació de salut de la persona, sinó de les desigualtats socials en salut. Exemples de determinants socials de la salut són la vivenda, els ingressos i la seva distribució, les condicions d’ocupació i treball, l’educació, les polítiques socials i en els barris, la seguretat alimentària, els transports, el medi ambient o els sistemes sanitaris. Els determinants socials s’expliquen per la distribució de la riquesa, el poder i els recursos a nivell mundial, nacional i local, i estan fortament influïdes pels poders econòmics i polítics.”

El que fa per tant Salut amb aquesta distribució addicional de recursos no és resoldre el problema, sinó que en pal·lia les conseqüències, però hem de tenir clar que tot i que es destinin aquests recursos addicionals el problema continuarà subsistint atès que no s’actua contra les causes que l’originen, sinó contra les seves conseqüències. És evident que això és millor que no fer res, però també és evident que en contra del que diu el conseller Comin, aquests mesures no són eficients, atès que no resolen el problema, i està per veure, si ni tan sols el mitiguen. De fet, i segons les explicacions donades pels responsables del departament de Salut, aquests diners es destinaran majoritàriament a incrementar la plantilla de professionals, i costa entendre que per poder disposar d’alguna infermera més en el CAP, o en algun CAP situar-hi algun metge de família més, comporti cap millora en l’estat de salut dels habitants de l’Àrea Bàsica de Salut afectada per la mesura, en tot cas, hauran d’esperar menys estona per accedir al sistema de salut, però les conseqüències sobre l’estat de salut general de la població en la pràctica no es veuran afectades.

El que no sembla correcte és que el conseller Comin aprofiti la presentació d’aquest nou model d’assignació de recursos, per intentar “vendre la moto” als metges de primària que sovint manifesten el seu malestar per les condicions precàries en les que  han de desenvolupar la seva feina. En aquest sentit està circulant un manifest titulat “la necessària rebel·lió dels metges” que ja ha estat signat per un elevat nombre de professionals i que posa de manifest les mancances derivades de no haver-se recuperat els efectes adversos de les retallades, i que el conseller Comin s’esforça a negar dient que aquesta actuació anunciada  ara “s’emmarca dins d’una concepció transversal de la primària, com a verdader centre de la nostra actuació”.

Tanmateix, benvinguts aquests diners de més per la primària, sobretot si s’utilitzen amb seny, procurant que aportin valor afegit a l’assistència sanitària pública.  

www.rbaestudisiprojectes.cat