LA LLEI D’ORDENACIÓ SANITÀRIA DE CATALUNYA VINT-I-CINC ANYS DESPRÉS. UNA LECTURA CRÍTICA I COMPROMESA DEL MODEL SANITARI CATALÀ (2)

(...Continuació del post anterior)

Josep Lluís Lafarga Traver

L’autor, redactor de l’Avantprojecte de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC), desgrana en cinc lliuraments la seva particular visió del model sanitari català, amb ocasió del vint-i-cinc aniversari de l’aprovació d’aquesta Llei. El passat, el present i el futur del model s’analitzen des d’una perspectiva crítica i compromesa, descobrint aspectes inèdits i fent balanç del passat sense complaences, escrutant el present sense concessions i albirant algunes estratègies perquè el sistema sanitari del país segueixi essent una eina de progrés, cohesió social i solidaritat.

Valoració i vigència de la LOSC 

La LOSC presentà diverses novetats importants, que la diferenciaven de les restants lleis autonòmiques aprovades fins al moment:

1. La naturalesa del Servei Català de la Salut (CatSalut), que es definí com un ens públic subjecte al dret privat, configurat per tots els centres i serveis sanitaris, sociosanitaris i de salut pública finançats públicament, el qual assumia el gruix de les competències sanitàries (planificació, contractació, avaluació i control) sota una direcció única.
2. L’establiment de diverses xarxes de centres i serveis sanitaris i sociosanitaris finançats públicament, mitjançant convenis o contractes, que garantien un mateix tractament per l’Administració sanitària amb independència de la seva naturalesa o titularitat pública o privada i una assistència als ciutadans i ciutadanes homogènia.
3. La separació de les funcions de planificació i contractació de les funcions de gestió i provisió dels serveis sanitaris, sociosanitaris i de salut pública finançats públicament.
4. La introducció d’instruments de gestió empresarial en la provisió dels serveis sanitaris de titularitat pública de nova creació mitjançant l’establiment d’empreses públiques o consorcis i, a partir de la modificació de la LOSC operada l’any 1995, la creació de societats de professionals sanitaris o altres fórmules de base associativa, per tal de promoure l’eficiència i la qualitat dels dispositius de nova creació i la descentralització i modernització de l’ICS, i
5. Finalment, en el marc de les relacions dels serveis de salut autonòmics amb el Sistema Nacional de Salut (SNS), la LOSC apuntà a un model de SNS descentralitzat i de geometria variable en el qual el Consell Interterritorial assumia totes les competències de l’Estat en matèria sanitària (fixació de les bases, coordinació general i alta inspecció), que s’havien d’exercir d’una forma compartida per l’Administració General de l’Estat i les comunitats autònomes. Tot plegat a fi de garantir la cohesió del sistema i un millor encaix d’algunes autonomies en l’estructura de l’Estat.

La sort d’aquests objectius en els vint-i-cinc anys de vigència de la LOSC ha estat força diferent.

Al marge del seu primer any de vida, en què la direcció del CatSalut, alhora que la secretaria general del Departament de Sanitat, fou exercida amb coratge i encert per en Joaquim Tossas, el CatSalut no s’ha consolidat a casa nostra com un model alternatiu que aplegui el gruix de les competències sanitàries (ordenació, planificació, contractació, avaluació i control), doncs el departament competent en matèria de salut, més enllà de la fixació de les polítiques sanitàries i la supervisió del CatSalut, ha assumit competències operatives en matèria sanitària (així, en matèria de planificació i control), esvaint parcialment la puresa del model i introduint alguns elements de disfunció en l’execució d’aquestes polítiques. Contràriament, la naturalesa del CatSalut ha inspirat marcadament l’ordenació de bona part dels serveis autonòmics de salut de l’Estat espanyol i ha contribuït decisivament a articular els sistemes sanitaris d’altres països d’Europa i Llatinoamèrica.

Així mateix, en aquests vint-i-cinc anys de vida de la Llei s’han fixat els estàndards de qualitat i els requisits i els procediments d’acreditació, s’han desenvolupat els mecanismes de contractació i els sistemes de contraprestació econòmica, com també els instruments d’avaluació i control en l’ordre assistencial i econòmic, s’han constituït provisionalment les xarxes de centres per a la provisió de serveis d’atenció primària, sociosanitària i de salut mental (d’àmbit comunitari) i d’atenció especialitzada i hospitalària (d’internament) finançats públicament i s’ha configurat el Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública (SISCAT), que aplega aquestes xarxes estables, com també la xarxa de serveis de transport sanitari finançada públicament, per tal de garantir l’accés en termes d’equitat i amb uns nivells d’intensitat i qualitat en les prestacions del sistema sanitari públic el més elevats possible.

Sens dubte, el camp en el qual la LOSC ha aportat més valor afegit ha estat en el de la gestió dels serveis. El seu article 7.2, reproduït fil per randa en la Llei d’habilitació de noves formes de gestió del Sistema Nacional de Salut de 1997 i en un bon nombre de lleis d’ordenació dels serveis autonòmics de salut, ha possibilitat fins al moment la creació de vuit (8) empreses públiques, setze (16) consorcis públics, set (7) entitats societàries i dues (2) fundacions del sector públic. Amb aquestes fórmules es gestionen serveis d’atenció primària, sociosanitària i de salut mental d’àmbit comunitari i d’atenció especialitzada de titularitat pública en diverses àrees territorials de referència, i les funcions de qualitat i avaluació sanitàries, com també les tasques de planificació, seguiment de la contractació i control dels serveis sanitaris a la ciutat de Barcelona (aquestes darreres conjuntament entre l’Administració de la Generalitat i l’Ajuntament de Barcelona), entre d’altres, amb un volum de recursos aproximat d’una tercera part dels recursos del sistema sanitari públic de Catalunya. Igualment, a l’empara de la disposició addicional 10ª de la LOSC, incorporada per la Llei 11/1995, de modificació d’aquesta Llei, s’ha contractat la gestió de tretze (13) equips d’atenció primària a entitats constituïdes per professionals sanitaris (en règim d’autogestió), amb uns resultats assistencials i econòmics molt rellevants. Igualment, a l’empara de la LOSC s’han constituït una vintena d’instituts de recerca vinculats als serveis públics assistencials, en forma de fundació del sector públic gairebé tots ells.

Tanmateix, l’aplicació rígida i poc imaginativa del sistema europeu de comptes  (SEC) i l’acció continuada dels agents que prioritzen els controls formals per damunt de la qualitat dels serveis d’atenció a les persones i dels resultats assistencials i econòmics han posat en qüestió l’esforç del legislador català per preservar l’autonomia de gestió de les empreses públiques, consorcis sanitaris, entitats societàries i fundacions del sector públic i la seva capacitat d’emprar instruments de gestió empresarial per garantir la sostenibilitat i la qualitat dels serveis, esforç que s’instrumentà en els articles 68 i següents de la Llei de mesures fiscals i financeres de juliol de 2011.

Tot i així, amb la introducció d’aquestes fórmules s’han assolit la separació efectiva de les funcions de govern de les funcions executives en els centres, la promoció d’una nova cultura organitzativa basada en la gestió per objectius i el retiment de comptes, i l’apoderament dels professionals, així com també la flexibilització de les relacions de treball i l’ús generalitzat de la comptabilitat analítica en la gestió els serveis sanitaris de titularitat pública.

Sense cap gènere de dubte, la diversitat de les formes de gestió, lluny de ser una rèmora davant les retallades pressupostàries dels últims anys, ha permès afrontar les exigències d’una conjuntura en recessió amb instruments diferents en cada cas, comparar els resultats respectius i propiciar l’establiment d’aliances estratègiques i mecanismes de cooperació entre els centres sanitaris capaços d’aportar solucions més creatives i contrastades i, si més no, aprendre els uns dels altres per afrontar millor els reptes que s’han plantejat. Aquesta diversitat ha estat determinant per a la sostenibilitat del sistema, mantenint els dispositius sanitaris, salvant els llocs de treball i assegurant la qualitat assistencial en el decurs dels darrers anys. 

Malgrat tot, en els vint-i-cinc anys de vigència de la LOSC no s’ha assolit globalment el seu objectiu prínceps, com és la descentralització de l’ICS i l’empresarització dels seus dispositius. En efecte, la disposició transitòria 2ª de la Llei preveia que el CatSalut havia d’assumir de forma gradual els centres, serveis i establiments de l’ICS, com també els serveis dels ens locals que s’hi integressin en virtut dels convenis formalitzats a l’efecte, els quals (uns i altres) s’haurien de gestionar per mitjà d’alguna de les fórmules establertes en l’article 7.2 de la Llei, en especial mitjançant empreses públiques o consorcis i, si escau, fórmules d’autogestió dels professionals del sistema sanitari públic.

Aquest procés gradual havia de suposar la modernització del gruix del dispositiu sanitari públic mercès a la introducció d’instruments de gestió empresarial, tot mantenint el caràcter públic de l’assegurament, la titularitat pública i l’avaluació i el control públics, per tal de millorar l’eficiència i la qualitat del servei públic sanitari. No obstant l’impuls del primer any de vigència de la LOSC, en el qual semblava que aquest objectiu es podia assolir, la prevenció de les organitzacions empresarials (reticents en alguna mesura a què els centres públics poguessin emprar idèntics instruments de gestió que el sector concertat) i el refús de les organitzacions sindicals (temoroses de l’eventual pèrdua de privilegis), així com la tèbia reacció del Govern (que s’aplanà a les pressions dels agents socials), varen acabar per post-posar un dels propòsits més novedosos i destacats de la Llei, i que en bona mesura en fou la seva raó de ser.

Tampoc la Llei del’ICS, aprovada l’any 2008 amb el suport de tots els grups parlamentaris, que reconeix sobre el paper a aquest organisme la naturalesa d’empresa pública, ha suposat un avenç decidit en l’estratègia de descentralització i transformació de llurs dispositius, condicionant en certa mesura el procés de reformulació de l’ICS promogut amb aquest objectiu des del mateix Institut en els anys 2011 i 2012 sense èxit.

Finalment, el model de relació entre els serveis de salut autonòmics i el SNS que impulsà la LOSC, va inspirar algunes de les conclusions dels treballs de la Subcomissió del Congrés dels Diputats per a la Reforma del Sistema Nacional de Salut, aprovades en forma de Resolució per la Cambra Baixa l’any 1999, així com el Títol III de la Llei d’Ordenació Sanitària de Galícia de 2003 (LOSGA), molt avançada en aquests aspectes, com també una Proposició de Llei non nata del Grup Parlamentari de Convergència i Unió al Congrés dels Diputats de reforma de la Llei General de Sanitat, en una novedosa línia federalitzant, en últim terme, l’article 162 i preceptes concordants de l’Estatut d’Autonomia de Catalunya de 2006.

Josep Lluis Lafarga Traver

Advocat especialitzat en Dret de la Salut

(Continuarà…)

www.rbaestudisiprojectes.cat