dimarts, 28 de gener del 2014

El Model Sanitari Català necessita un Marc Jurídic que el consolidi (I)

Els consens  excessius poden comportar desvirtuar l’esperit inicial de les lleis 


Una llei també hauria de poder ser considerada “de país” tot i que no sigui aprovada per unanimitat. Una majoria prou qualificada també la legitima


La nova classe funcionarial és en ocasions un fre per l’aplicació de les lleis

  
La finalitat de les Lleis és la de contribuir a l’assoliment del bé comú de les persones que formen part d’una societat organitzada, sota determinats drets i deures. Vist així es pot interpretar que les lleis han de donar seguretat jurídica a les actuacions de les persones i organitzacions, per facilitar-ne la seva feina.

Malauradament a casa nostra sovint passa al revés, quan persones i organitzacions han d’adaptar-se als requeriments de les lleis, que no tenen en compte les realitats de ciutadans i organitzacions. És el cas de la Sanitat Catalana que al meu entendre no disposa d’un Marc Legal que doni suport a les seves necessitats i peculiaritats, sinó que es veu obligada a tenir-se que adaptar a una legislació que en molts cassos dificulta l’assoliment del bé comú, propiciant traves i dificultats i per tant posant en risc un nivell òptim d’eficiència.



El Model Sanitari Català està integrat per tot un seguit de situacions que el fan un model singular. D’una banda la separació de funcions entre finançament, compra i provisió de serveis, i de l’altre l’existència de diverses formes jurídiques de les entitats proveïdores: les antigues entitats gestores de la seguretat social (ICS), fundacions, consorcis, empreses públiques, societats anònimes, mútues, entitats en base associativa (EBA), etc. Tot plegat configura un Model que es regeix per una legislació en alguns cassos europea (la SEC 95 n’és un bon exemple), estatal (Llei de contractes de les administracions públiques), o autonòmica (Llosc, Llei de l’ICS entre d’altres). Llevat de les lleis catalanes,  cap de les altres lleis ha estat elaborada en funció de la realitat i de les necessitats del Model Sanitari Català, i de les lleis del Parlament de Catalunya, la LLOSC  va ser aprovada a l’any 1990, i la de l’ICS que és més recent (any 2007), mai ha estat aplicada segons totes les seves possibilitats.

Francesc Josemaria va aconseguir aprovar la Llei
de l'ICS per unanimitat
Em voldria centrar en el procediment d’elaboració de les Lleis en general. En ocasions abans de ser aprovades les lleis són objecte de negociació amb determinats grups de poder (lobbies). Una bona prova d’això és la llei de l’avortament que el govern espanyol vol aprovar: és una demanda de la societat espanyola? Sembla que no, que més aviat és una exigència d’alguns col·lectius minoritaris relacionats amb l’església catòlica. Els lobbies tenen capacitat per influir en el legislador i aconseguir que les lleis responguin als seus interessos particulars. Els lobbies poden ser positius, quan es limiten a assessorar al legislador sobre determinades matèries, però és del tot necessari que actuïn amb transparència, fet que mai succeeix en el nostre país. Que personatges com Aznar, Felipe González o l’exministre Solbes entre molts altres, estiguin en consells d’administració de determinades empreses energètiques o de comunicacions no és res més que la constatació que els lobbies a casa nostra no són gens transparents.

Però les lleis, a més de ser negociades amb determinats grups de pressió, també són consensuades en els Parlaments. Dona la sensació que si una Llei es aprovada per unanimitat es pot considerar una “Llei de país”, mentre que si no es així, la lectura que es fa és que la llei no representa els interessos de tothom, tot i que la majoria parlamentaria que li hagi donat suport sigui important. Aquest procés de negociació per intentar que la llei sigui vista com una llei de país (aprovada per unanimitat) comporta necessàriament descafeïnar el contingut original de la llei, per tal de donar satisfacció a les exigències dels diferents partits per votar-hi a favor. A Catalunya i en el cas de la Sanitat hem viscut dos cassos en els que s’ha modificat l’abast inicial d’una llei per assegurar aquesta unanimitat. Em refereixo a la LLOSC de l’any 90, on un hàbil Xavier Trias va aconseguir el suport de totes les forces del Parlament, a canvi de diverses concessions, i un no menys hàbil Francesc Josemaria quan a l’any 2007 va aconseguir també que el Parlament aprovés per unanimitat la llei de l’ICS, renunciant sens dubte a determinats aspectes continguts en l’esborrany de la llei.

Per tant, les lleis poden quedar limitades en el seu abast inicial pels interessos d’uns grups de poder que tenen un pes important, o per intentar aconseguir una unanimitat que no sempre és garantia d’assegurar la bondat de la llei. Segurament, majories qualificades de 2/3 de la Cambra, o votades per més del 60% dels diputats, crec que ja serien suficients per considerar com de “país” una legislació que obtingués aquests resultats. Amb la composició actual del Parlament de Catalunya, algú pensa que avui hi pugui haver una sola llei que s’aprovi per unanimitat? Més val que no hi sigui: a l’intentar complaure a tothom seria la llei més ambigua i inútil del món.


El Parlament aprova lleis, que després alguns
funcionaris "interpreten" 
Hi ha encara un altre factor que impedeix que les lleis una vegada aprovades, aportin als ciutadans aquesta seguretat jurídica de la que parlava més amunt. Em refereixo als que les interpreten. Ens topem amb una nova “classe funcionarial” constituïda per alts funcionaris, interventors i també secretaris d’alguns ajuntaments, que més que aplicar les lleis, les interpreten com millor els convé per tal de continuar mantenint privilegis, estatus, o senzillament protagonisme i capacitat d’influència. Quan el “poder funcionarial” en la pràctica està per sobre de la voluntat dels polítics, és que alguna cosa no funciona correctament.

En base a aquestes reflexions, continuaré en propers post, explorant les conseqüències d’una necessària revisió de la LLOSC, d’un aprofundiment en les possibilitats de l’actual Llei de l’ICS, o de la configuració d’un Pacte Nacional de Salut amenaçat aquestes últimes hores, per noves sacsejades en el sí d’algun partit polític català. 



   

dissabte, 25 de gener del 2014

Experts per a la Central de Resultats



Escrit per
Dr. Toni Iruela (@airuelal)
EBA Vallcarca SLP.



Aquest dimarts el Govern ha aprovat la creació d’un nou comitè d’experts per a treballar i supervisar la qualitat dels treballs (informes, metodologies o avaluació de resultats) de la Central de Resultats del SISCAT.

El comitè d’experts es constituirà en el marc del Consell Assessor de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya que es formalitzarà durant les properes setmanes. Estarà format per persones amb gran expertesa en els àmbits del coneixement clínic, la gestió clínica, l’economia de la salut, la salut pública, la recerca, els sistemes i les tecnologies de la informació i de la comunicació. Les persones membres del comitè seran nomenades pel conseller de Salut a proposta del consell d’administració de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, (AQuAS).

La creació del comitè d’experts hauria de suposar un pas més per reforçar els objectius de consolidar la Central de Resultats com una eina per monitoritzar, avaluar i comparar l’evolució dels resultats assistencials i de gestió dels centres del SISCAT, com també per reforçar els objectius de la transparència i el retiment de comptes. En aquesta fase constitutiva s’integraran com a membres del comitè d’experts de la Central de resultats les persones següents:

- Gema Revuelta (professora associada del Departament de Comunicació de la UPF, subdirectora de l’Observatori de Comunicació Científica i coordinadora del Màster en Comunicació Científica, Mèdica i Ambiental)
- Jonathan Grant (doctor en medicina pel King’s College London, investigador principal de RAND Europe i anterior president de la mateixa institució, fundador del Cambridge Centre for Health Services Research)
- Josep Maria Haro (metge psiquiatre, doctor en epidemiologia i salut pública, director de la unitat d’investigació i desenvolupament del Parc Sanitari Sant Joan de Déu)
- Marco Inzitari (director assistencial del Parc Sanitari Pere Virgili, professor associat de la UAB)
- Mireia Sans (metgessa de família, directora de l’EAP El Castell (Castelldefels), professora associada de la UB)
- Mireia Subirana (infermera i doctora PhD, Fellow de la European Academy of Nursing Science, directora de cures del Consorci Hospitalari de Vic)
- Pilar Tornos (cap del programa de valvulopaties del servei de cardiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron)
- Ramon Gomis (professor titular de la Universitat de Barcelona, director de Recerca de l'Hospital Clínic de Barcelona, director de la Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica, director de l'Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer)
- Vicente Ortún (professor titular del Departament d’Economia i Empresa de la Universitat Pompeu Fabra, Degà de la Facultat de Ciències Econòmiques i Empresarials, Investigador principal del Centre de Recerca en Economia i Salut)

Actualment la Central de Resultats publica informes, encarregats pel Servei Català de la Salut, de l’àmbit hospitalari, d’atenció primària, sociosanitari i de salut mental i addiccions, així com informes de temes específics, com ara els resultats de la cirurgia oncològica digestiva o l’impacte del copagament farmacèutic. Els informes de la Central de Resultats van dirigits, d’una banda, a professionals, gestors i òrgans de govern de les entitats proveïdores amb la finalitat que s’obrin noves línies de treball que han de permetre als centres iniciar actuacions de millora i compartir les millors pràctiques. D’altra banda, van dirigits també a la ciutadania, responent a l’objectiu de transparència i retiment de comptes. Aquests informes, i totes les dades que s’hi presenten, es poden consultar a Canal Observatori 

En aquest mateix blog he recollit alguns dels informes de la central de resultats, i m’he felicitat d’aquesta iniciativa. Crec que ara tenim de nou una bona noticia amb la incorporació d’aquest grup d’experts. Aquest fet hauria de suposar un important impuls a la mateixa i que aquesta avancés amb els seus treballs que fossin més determinants dins del nostre sistema de salut.

El professor Vicente Ortún 
No em puc estar de tornar a recollir alguns dels punts d’avanç que des de el meu punt de vista haurien d’anar-se treballant (en especial pel que fa a l’atenció primària de salut):
  • Els resultats haurien de permetre al Servei Català de la Salut, en tant que asseguradora pública, incloure objectius de manteniment i millora de la qualitat en els seus contractes de servei amb els EAP. No trobo justificable que no es publiqui el grau de compliment del contracte del CatSalut de cadascun dels EAP, dada que sens dubte disposa el CatSalut.
  • Cal millorar els indicadors d’eficiència, a part dels de farmàcia. Cal conèixer el pressupost assignat a cadascun dels EAP. En base a quins indicadors podríem saber quins són els equips més resolutius? Hauríem de poder disposar de dades respecte a la utilització per part dels EAP de proves complementàries (analítiques, RX, EMG, TAC, etc....) i de les seves  derivacions a atenció hospitalària / especialitzada. S’haurien d’incloure a més a més el temps en realitzar les proves complementàries i el d’obtenir la visita de l’especialista hospitalari 
  • Cal com es fa amb els informes de l’atenció hospitalària incloure indicadors de      sostenibilitat econòmica (solvència, liquiditat, endeutament, cash flow, etc...) 
  • Els informes haurien d’incloure resultats de la satisfacció dels professionals que hi treballen als EAP (satisfacció, absentisme laboral, ...).
  • S’haurien d’incloure als informes d’APS indicadors de docència i de recerca, com es fan en els d’atenció hospitalària.
  • Caldria tenir en compte la feina que es fa a la Regió Sanitària Barcelona de CatSalut des de fa anys amb la publicació dels seus informes Bench. Podria ser interessant la comparabilitat entre diferents EAPs i diferents models de gestió (ICS, concertat, EBAs,...), cal normalitzar la millora per comparació.   

Altres punts de millora i avenç podrien ser incorporar en l’informe dades socials que sens dubte tenen influència en salut i en l’assistència sanitària. També seria molt interessant que algunes dades s’agrupessin per sectors i regions sanitàries.


Seguirem des d’aquest blog amb interès els treballs d’aquest grup d’experts i espero que consolidin una de les millors iniciatives del nostre Sistema Nacional de Salut.


dimarts, 21 de gener del 2014

Avui 21 de gener de 2014, el blog fa 3 anys


La primera entrada titulada “El govern dels millors” va tenir 34 lectures


Aquest mes de gener, una de les darreres entrades ha tingut més de 1000 visites




Avui fa 3 anys el blog veia la llum després d’una reflexió al voltant dels esdeveniments que s’estaven vivint amb els primers anuncis de les retallades a Salut, i amb l’esperança que la situació canviaria en qüestió d’1 o 2 anys màxim. Tenia la sensació que havia arribat un punt en la meva vida en el que finalment podia dir, obertament i lliure allò que pensava sense por a  ser qualificat de rebel. He intentat al llarg d’aquests més de 300 post dir el que penso dels diferents temes i fer-ho amb el màxim respecte a les persones, sense estalviar crítiques quan ha calgut, i elogis quan se’ls han merescut. És evident que tot això sota un prisma del tot subjectiu (la meva opinió) i segurament equivocat en moltes ocasions.  Opinions que equivocades o no, en qualsevol cas són les meves.

He d’agrair també la col·laboració d’en Toni Iruela, que ha aportat una visió de l’assistència  primària que jo no tinc i que ell com a bon metge de família domina.  He intentat aportar també la problemàtica dels metges d’hospital, però fins el moment no he trobat cap persona en actiu, disposada a explicar les seves vivències i les seves preocupacions en un hospital del SISCAT.  També seria interessant conèixer l’opinió de la infermeria. Em comprometo en el decurs d’aquest 4rt any del blog, a trobar les col·laboracions per poder abordar aquests i altres temes d’interès.

En aquests 3 anys el blog ha registrat quasi 50.000 entrades, sent la progressió de les mateixes constant: el primer any de vida el blog va registrar 5072 visites; el segon any es va arribar a un total de 17.000 visites, vol dir que van ser 12.000 més que l’any anterior, i aquest tercer any s’ha arribat quasi a les 50.000 visites, és a dir unes 33.000 més que les del segon any. Aquest tercer any, el blog ha registrat gairebé el triple de visites que l’any passat. Senyal que mica en mica va creixent l’interès al voltant dels temes que s’hi van tractant.  Gràcies doncs a tots els que feu possible la consolidació del blog.

En canvi hi ha un aspecte que no he estat capaç de millorar: des del primer moment vaig concebre el blog com un espai en el que poder expressar les meves opinions, però també fomentar la participació i el diàleg, i poder contraposar idees i plantejaments. He de reconèixer que des d’aquesta perspectiva  el blog no ha aconseguit fins ara els seus objectius. El nivell de participació és molt baix. Convido, com cada any, a participar; a exposar les idees, a criticar el que dic, a contribuir a generar opinió en el col·lectiu de persones que segueixen el blog. Ja se que alguns voldrien participar sense dir qui són; ho poden fer. El blog admet comentaris anònims. Us animo doncs a participar.   

Com a fets destacables de l’any, posaria en primer lloc la comissió d’investigació sobre la sanitat que es va desenvolupar al Parlament. He  de dir  que tot plegat em va semblar decebedor. És evident que la gestió de la Sanitat ha de ser més transparent que l’aigua clara, i que cal retre comptes davant dels ciutadans, però no em va agradar gens que alguns vulguin utilitzar la Sanitat per fer política.  No s’hauria de repetir.

Com l’any passat haig de continuar destacant el desenvolupament del Pla de Salut, que continua sent la guia bàsica de totes les actuacions del Departament de Salut. Dins del Pla de Salut cada dia adquireix més rellevància el nou enfocament de la cronicitat. Aquest plantejament va agafant forma i sembla que els resultats futurs poden ser positius.
 
Fora del Pla de Salut, han aparegut com un bolet amenaçador les anomenades RAT.  En principi es tracta d’un bona idea; de fet racionalitzar el que sigui sempre és positiu. El que em preocupa és que algunes RAT s’estan enfocant exclusivament des de la perspectiva de retallar. Que sàpiguen els que actuen així que estan malbaratant i desprestigiant el que podria ser una bona eina. Voldria que aquest any 2014 no es converteixi en l’any que amb l’excusa de les RAT, s’ha continuat retallant la despesa en Salut, que no pot suportar ja cap sacrifici més; i més quan el pressupost no ho contempla. Ja n’hi ha prou de retallades! Per cert: Tots els centres del SISCAT en aquests 4 últims anys han perdut treballadors. Quants treballadors de menys hi ha al Departament de Salut, al CatSalut i a l’ICS en aquest mateix període? Si volen aplicar noves RAT, que comencin per ells mateixos…

Acabo ressaltant una bona notícia que convindria molt que tingués un final feliç: em refereixo a l’intent de construir un Pacte Nacionalde Salut. El necessitem. Tot el Sistema Sanitari se’n ressent  excessivament quan el seu espai es converteix en camp de batalla polític. Hauríem de recuperar l’esperit dels anys 80 i 90 quan la Sanitat havia quedat tàcitament fora de la confrontació política. Tant de bo.  



     

dissabte, 18 de gener del 2014

Pere Soley comença la seva nova etapa a l’ICS, amb peticions sobre la taula

Metges de Catalunya pressiona en defensa dels seus interessos



El gerent de l’ICS ha de treballar en els temes fonamentals, segons el mandat institucional que rep; no en funció del que diferents col·lectius li demanin



Aprofitant que el Pisuerga passa per Valladolid, el sindicat Metges de Catalunya ha formulat una sèrie de peticions al nou gerent de l’ICS, totes elles legítimes. Tanmateix, alguna de les peticions afecta al model sanitari català, i sense voler treure ni donar la raó a ningú, si que voldria comentar alguns aspectes relacionats amb aquestes demandes.


Pere Soley, nou gerent de l'ICS

Una de les peticions que fa el sindicat és simplificar el que ells anomenen la “hipertròfia administrativa i gerencial” de l’entitat. Coincideixo amb la visió del sindicat en el sentit que cal reduir la superestructura de l’ICS tant a nivell d’organigrama dels serveis centrals, com a nivell de l’estructura territorial. Per això cal que Pere Soley s’estudiï l’organigrama i actuï d’acord als criteris d’eficiència que ell sempre ha aplicat al llarg de la seva trajectòria professional. Però el problema no són només els càrrecs de l’organigrama, sinó la sèrie de llocs de treball que es deriven de cada un d’aquests càrrecs, en els que convindria analitzar les funcions que si fan, tant a l’ICS central com a les seves dependències territorials. Aquest exercici pot servir per trobar des de funcions que no tenen cap sentit ni serveixen per a res, fins a funcions repetides en diferents estructures. Segur que hi ha tasca a fer, i sobretot resultats a assolir.

Un altre petició de Metges de Catalunya consisteix a demanar que l’ICS es converteixi en una empresa pública única de salut a Catalunya, absorbint l’IDI, IAS, l’ICO, el SEM, entre moltes altres empreses públiques. En aquests punt haig de manifestar el meu total desacord. En primer lloc per que això va molt més enllà de les potestats del gerent de l’ICS, i en segon lloc per que a nivell de model sanitari no té sentit. Va en contra de qualsevol  plantejament que defensi l’agilitat en el procés de presa de decisions i l’autonomia de gestió. Convertir l’ICS en un monstre del tot ingovernable no crec que sigui precisament el model a seguir per un país modern que vulgui disposar d’una sanitat pública eficient.

El Dr. Albert Tomàs és el president de
Metges de Catalunya

El sindicat també demana la recuperació de les condicions retributives del personal facultatiu que han estat considerablement reduïdes després de tantes retallades. En aquest tema estic d’acord amb el sindicat. Els metges en general estan mal retribuïts a l’ICS, però també a la resta de centres del SISCAT, i fins i tot a nivell del conveni de clíniques privades. Només els metges que fan privada a compte de mútues o particulars aconsegueixen retribucions importants, cosa que posa de manifest una de les moltes contradiccions d’aquest país. Els metges han de cobrar més; no hi ha dubte, però cal replantejar-se el sistema retributiu que comporta “cafè per a tothom”. Fa ja molts anys, a Lleida un metge em deia: “Ricard quan veig que el meu company del Servei cobra el mateix que jo i es passa el dia escapolint-se de tot, es que em venen ganes de fer com ell; sou incapaços de valorar el treball real de las persones”. Estem doncs davant d’un sistema de retribució que té molts defectes. La retribució dels metges és escassa, d’acord, però tampoc és motivadora. El sistema retributiu produeix un resultat que és just el contrari del que es pretenia. En lloc d’incentivar a la gent per treballar millor, acaba desmotivant als que treballen bé, per que el sistema els tracta igual que els que treballen malament. Les DPO hi ha sindicats que pretenen que les cobri tothom pràcticament amb la mateixa quantia. Cal una profunda reflexió sobre el tema, i sobretot abandonar definitivament les polítiques del “cafè per a tothom”. Són del tot perjudicials en matèria retributiva.


He deixat pel final un altre de les qüestions que Metges de Catalunya demana al nou gerent de l’ICS. El sindicat demana que el nou gerent de l’ICS abandoni el projecte de descompondre l’empresa ICS en diferents empreses públiques d’abast territorial per facilitar-ne la gestió i  apropar la presa de decisions al territori.  Aquesta és una petició que  sense discutir-ne la legitimitat topa amb altres punts de vista que defensen, també legítimament, el contrari. Aquest tipus de controvèrsies es resolen habitualment en els parlaments on s’imposen les majories socials representades pels partits polítics. En el cas de Catalunya, existeix a més la previsió d’un Pacte Nacional de la Salut on aquest tema hi haurà de ser considerat. És de suposar que aquest pacte, una vegada estigui consolidat en base als que n’estan discutint actualment el contingut, serà portat posteriorment al Parlament per que l’elevi a categoria de formal. És doncs aquesta la via que hauria de seguir Metges de Catalunya, per aconseguir que la seva petició sigui atesa. El nou gerent de l’ICS no actuarà en funció de criteris o punts de vista personals, sinó en funció dels mandats institucionals que rebi.